Me Mjekun

Çfarë është Anemia?

Anemia është sëmundja më e shpeshtë hematologjike. Tradicionalisht, vlera klinike e anemisë është nënvlerësuar (nuk ka dhimbje, por lodhjen si simptomin kryesor që nuk është shumë specifike dhe e mprehtë si dhimbja). Në praktikën tonë mjekësore anemia keqvlerësohet, keqdiagnostikohet, keqmjekohet. Zbulimi i shkakut të anemisë, është më i rëndësishëm se dhe vetë mjekimi i anemisë (shkaku i anemisë mund të jetë një sëmundje malinje). Po kështu mostrajtimi i anemisë ka pasoja në kostot e kujdesit shëndetësor dhe ulje të produktivitetit në punë. Pra, anemia duhet vlerësuar dhe trajtuar siç duhet nga mjekët, nëse nuk munden dërgoje tek hematologu.

Megjithëse nga ana fispatologjike, anemia përkufizohet si pakësim i masës totale të eritrociteve në qarkullim, ajo nga ana funksionale përkufizohet si pakësim i kapacitetit transportues të gjakut për oksigjenin me pasojë hipoksinë indore. Funksioni i parë i gjakut, identifikimi i tij, është transporti i oksigjenit. Të gjitha qelizat varen nga oksigjeni për të jetuar, shkallë të ndryshme të anemisë do të kenë shkallë të ndryshme hipo-oksigjenimi qelizor dhe pasojash klinike dhe kjo do të përcaktohet nga shpejtësia e instalimit të anemisë, grada e saj, mosha e pacientit dhe kurba e disocimit të hemoglobinës nga oksigjeni, siç do të shohim më poshtë. Termi “anemi” i përdorur në mjekësinë klinike i referohet reduktimit poshtë vlerave normale të pranuara të hemoglobinës (sipas moshës dhe seksit të personit) me ose pa ulje të numrit absolut të eritrociteve. Pakësimi i hemoglobinës çon në shfaqjen e simptomave dhe shenjave të anemisë.

Në praktikën e përditshme për vlerësimin e anemisë krahas përqëndrimit të hemoglobinës, përdoren dhe Numri i Eritrociteve (RBC) dhe Vlera e Hematokritit (Hct). Hematokriti vlerëson raportin e eritrociteve, në krahasim me plazmën (mjedisin e lëngshëm ku ato ndodhen). Kështu që kur vlerësojmë aneminë, duhet të vlerësohet dhe volumi plazmatik, nëse është i rritur me pasojë hollimin e elementeve të figuruar të gjakut apo është i pakësuar me pasojë një rritje jo reale e numrit të elementeve të figuruara të gjakut. Në këto raste vlerësimi duhet bërë pas korrigjimit të volumit plazmatik. Në vlerat normale të të tre parametrave ndikojnë një sërë faktorësh të rëndësishëm, si: seksi, mosha, raca, lartësia e vendit ku jetojnë.

Diametri i eritrociteve është 6-8 mm (mesatarisht 7.5 mm). Eritrocitet me përmasa normale quhen normocite, eritrocitet me përmasa < 6 mikrometër quhen mikrocite (qeliza të vogla), eritrocitet me përmasa > 9 mikrometër quhen makrocitete (të mëdha), eritrocitet me përmasa > 12 mikrometër quhen megalocite (shumë të mëdha). Përsa i përket ngjyrës, eritrocitet janë normokrome (ngjyrë normale), hipokrome (me pakësim të ngjyrës).

Për shkak të numrit të madh të eritrociteve që prodhohen çdo ditë nga PKK, kërkohen shumë pararendës për prodhimin e qelizave të reja dhe të sasive të mëdha të hemoglobinës. Këto substanca janë:

1. Metalet: hekur, manganez dhe kobalt.
2. Vitamina: Vitamina B12, Acidi Folik, Vitamina B6, Vitamina C, Vitamina B1, Vitamina B2, Vitamina E
3. Aminoacidet.
4. Substanca rregullatore: Eritropoetina, faktorët e rritjes, androgjenët, glukokortikoidët, Tiroksina.

Disa të dhëna për serinë e kuqe tek adultët (Seria Eritrocitare)

1. Hemoglobina (gr/dl): 13.0-16.5 (meshkuj) dhe 12-16 (femra)
2. Numri i eritrociteve (RBC, në milion/mm3): 4.3-5.5 (meshkuj) dhe 4-5.3 (femra)
3. Hematokriti (Hct ose PCV në %): 39-49.5 (meshkuj) dhe 36-48 (femra)
4. Retikulocitet, vlera normale është 0-20 ‰ ose 0-2 %
Rregulla e Treshit

Ka një lidhje midis numrit të eritrociteve, vlerave të hemoglobinës dhe hematokritit për eritrocite normokrome, normocitare. Të tre këto vlera ndjekin rregullën e treshit:

Vlera e hemoglobinës është shumëzimi i numrit të parë të eritrociteve me 3.
Vlera e hematokritit është shumëzimi i vlerës së hemoglobinës me 3.

Shembull: Eritrocite 5,000,000 mm3 = 15 gr/dl hemoglobinë (5.0 x 3) = 45 % hematokriti (15 x 3).

Konstantet eritrocitare (të llogaritura ose të nxjerra nga analiza e gjakut periferik të bërë me aparat) MCV, MCH, MCHC u përshkruan për herë të parë nga Wintrobe në 1929 për të vlerësuar përmasat (MCV) dhe përmbajtjen e hemoglobinës (MCH, MCHC) tek eritrocitet. Në një analizë të gjakut periferik të bërë në aparatet automatike do të vlerësohen:

1. Volumi Eritrocitar Mesatar (MCV) vlerëson përmasat e një eritrociti “mesatar” në analizën e marrë. Vlera normale 87 ± 7 fl. Në këto raste flasim për normocitozë, më pak mikrocitozë, më shumë makrocitozë dhe megalocitozë.
2. Përmbajtja Eritrocitare Mesatare në Hb (MCH) vlerëson sasinë absolute të hemoglobinës për një eritrocit “mesatar”. Vlera normale 29 ± 2 picograms (pg) për eritrocit. Në këto raste flasim për normokromi dhe poshtë kësaj vlere për hipokromi.
3. Koncentrimi Eritrocitar Mesatar në Hb (MCHC) vlerëson sasinë mesatare të hemoglobinës për qelizë. Ndryshe nga MCH, MCHC korrelon përmbajtjen e hemoglobinës me volumin e qelizës. Vlerat normale janë 34 ± 2 g/dl. Në këto raste flasim për normokromi dhe poshtë kësaj vlere për hipokromi.
4. RDW (Red Cell Distribution Width) vlerëson anizocitozën eritrocitare, pra variacionin në përmasat e eritrociteve në popullatën në studim dhe shprehet në përqindje. Vlerat normale janë 13 ± 1.5%. RDW bëhet anormale (rritet) në aneminë ferriprive më shpejt se të gjithë parametrat e tjerë të qelizave të gjakut. Rritja e RDW sygjeron për deficit të hershëm nutricional, sidomos për hekurin. RDW e rritur është treguesi i parë i deficitit të hekurit.
5. Indeksi i ngjyrimit (IN) – vlerëson shkallën e ngopjes të eritrociteve me hemoglobinë dhe llogaritet me anë të raportit midis vlerës së hemoglobinës / numrit të eritrociteve të shumëzuar me tre. Norma është 0.9-1.1 (normokromi) dhe më pak se 0.9 flasim për hipokromi.

Cilat janë kriteret e anemisë tek adultët?

Nga ana sasiore, anemia është pakësimi me 20% i vlerave respektive të referimit për hemoglobinën. Vlerat e hemoglobinës (në nivelin e detit) sipas OBSH-së, për të përcaktuar aneminë dhe rëndësinë e saj kur është e pranishme, paraqiten si më poshtë*.

WHO’s Hemoglobin thresholds used to define anemia Anemia
Mosha dhe gjinia Kufiri i Hb (g/dl) E lehtë (g/dl) Mesatare (gr/dl) E thellë (g/dl)
Fëmijë (0.5-5.0 vjeç) 11.0 10.0-10.9 7.0-9.9 <7.0
Fëmijë (5-12 vjeç) 11.5 11.0-11.4 8.0-10.9 <8.0
Fëmijë (12-15 vjeç) 12.0 11.0-11.9 8.0-10.9 <8.0
Grua, jo-shtatëzane (>15vjeç) 12.0 11.0-11.9 8.0-10.9 <8.0
Grua, shtatëzane 11.0 10.0-10.9 7.0-9.9 <7.0
Meshkuj (>15vjeç) 13.0 11.0-12.9 8.0-10.9 <8.0

*WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Health Organization, 2011 http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.

Klasifikimi i Anemive

Anemitë mund të klasifikohen sipas skemave të ndryshme, por në praktikën mjekësore përdoret: Klasifikimi Morfologjik (Citometrik) i Anemisë, që mbështetet në përmasat e eritrociteve (MCV) dhe parametrave të përmbajtjes së Hb (MCH). Është më e lehtë dhe më pak e kushtueshme.

1. Anemia Hipokrome Mikrocitare: hemoglobina e ulur, MCV < 80 fl, MCH < 27 pg.
2. Anemia Normokrome Normocitare: hemoglobina e ulur, MCV 80 – 100 fl, MCH 29,5 ± 2,5 pg.
3. Anemia Normokrome Makrocitare: hemoglobina e ulur, MCV > 100 fl, MCH > 32 pg.

Klinika (simptomat dhe shënjat) e Sindromit Anemik

Prania ose mungesa e shenjave klinike të anemisë përcaktohen nga 4 faktorë:

1. Shpejtësia e instalimit të anemisë. Një anemi e instaluar shpejt (post hemorragjike, hemolizë) ka klinikë më të shprehur se kur instalohet gradualisht (Sistemi Kardiovaskular ka më shumë kohë për t’u përshtatur).
2. Shkalla e anemisë. Sa më e thellë të jetë anemia, aq më e theksuar është klinika. Klinika e anemisë shfaqet kur Hb është më pak se 9-10gr/dl. Por ka raste që pakësimi i Hb të jetë e theksuar dhe përsëri të mos ketë shenja ose të jenë shumë të pakta nëse ajo është instaluar gradualisht dhe personi ka qenë i shëndetshëm dhe në moshë të re (si tek anemia nga mungesa e hekurit).
3. Mosha dhe gjendja e përgjithshme e pacientit. Moshat e vjetra e suportojnë aneminë më vështirë se sa mosha e re dhe kjo lidhet me sistemin kardiovaskular dhe sëmundjet shoqëruese kardiopulmonare.
4. Kurba e disocimit të Hb nga oksigjeni. Anemia shoqërohet me lehtësi më të madhe për të çliruar oksigjenin nga Hb tek indet.

Simptomat – Dobësi, lodhje e përgjithshme, më të theksuar në sforcimet fizike (konsumohet më shumë oksigjen), vështirësi në frymëmarrje, dhimbje koke (në pjesën e pasme të saj), miza para syve, zhurmë në vesh. Tek moshat e vjetra dhe kur instalohet shpejt mund të shfaqen dhe simptomat e angina pectoris (dhimbje gjoksi) etj.

Shenjat – këto ndahen në shënja të përgjithshme dhe specifike.

Shenjat e përgjithshme përfshijnë zbehjen e lekurës dhe të mukozave (të cilat shfaqen kur Hb është më pak se 9-10 gr/dl). Vlerësimi duhet bërë në dritë natyrale. Anemia duket më mirë në membranat mukoze (buzët, goja, faringu, konjuktivat), llapa e veshit, shtrati i thonjve, shuplakat e duarve dhe në shputat e këmbëve (kur Hb < 7 gr/dl). Duhet të kemi parasysh se është pigmenti i hekurit (Fe) që siguron ngjyrën e kuqe të hemoglobinës, në këtë mënyrë të eritrociteve dhe për pasojë të vetë gjakut (pjesa e mbetur e gjakut pa eritrocite nuk ka ngjyrë të kuqe). Ngjyra e hemoglobinës (pra e hekurit) është dhe faktori kryesor i ngjyrës së lëkurës. Në rastet kur anemia instalohet shpejt dhe është e thellë mund të kemi takikardi, puls të shpejtë dhe goditës, tone të forta në zemër, zhurmë sistolike, kardiomegali.
• Shenjat specifike janë në vartësi të tipit të anemisë p.sh në rastin e anemisë hemolitike do të ketë ikter nga shtimi i bilirubinës indirekte. Në sëmundje të tjera anemia mund të shoqërohet me neutropeni, trombocitopeni etj.

Cilat janë problemet më të shpeshta që hasim në vlerësimin dhe trajtimin e anemisë në vëndin tonë ?

1) Ka gjithmonë konfuzion se ç’farë do të quajmë anemi. Disa mjekë e vlerësojnë duke u nisur nga vlera e eritrociteve, disa nga hematokriti, shume pak nga vlera e hemoglobinës, që siç e shpjeguam më sipër është kriteri bazë i vlerësimit. Popullata të ndryshme kanë diapazon të ndryshmë të vlerave normale të serisë së kuqe dhe përderisa në vëndin tonë nuk i kemi këto vlera, të pranojmë vlerat e referuara nga OBSH, se të mbështetemi në kritere të ndryshme (sipas laboratoreve, aparateve, traktateve hematologjike).

2) Anemia më e shpeshtë në praktikë është “Anemia Defiçitare”. Këtu futen Anemia nga Defiçiti i Hekurit (Anemia Ferriprive), Anemia nga Defiçiti i Vitaminave (Vitamina B12 dhe Acidit Folik = Anemia Megaloblastike). Këto janë dhe anemitë më të keqvlerësuara dhe të keqtrajtuara. Anemitë defiçitare janë pasoja të defiçiteve përkatëse (në disa raste mund të jenë dhe të kombinuara). Defiçiti i hekurit (më i shpeshti në praktikë, sidomos për gjininë femërore) mund të vlerësohet me anë të Ferritinemisë dhe është më e përhapur (baza e ajsbergut) se anemia nga defiçiti i hekurit (maja e ajsbergut) që është pasoja e tij. Për anemitë nga defiçiti i vitaminave nuk kemi një markues si Ferritinemia, por parimi i tyre është i njëtë si për Aneminë Ferriprive. Zbrazen depot përkatëse (ose të kombinuara) dhe për pasojë shfaqet Anemia Megaloblastike. Mjeku nuk ka nevojë të gjejë shkakun e anemisë (është defiçiti), port ë shkakut të defiçitit. Dhe këtu është gabimi më i madh praktik. Personeli mjekësor dhe vetë populli mendon se është kequshqyerja. Një organizëm i shëndoshë ka 8 vjet rezerva të hekurit, 2-4 vjet të vitaminës B12 dhe 2 muaj për Acidin Folik. Kjo do të thotë se nëse konsumohen normalisht për nevojat përkatëse, duhet të mos marrim për 8 vjet hekur, 2-4 vjet vitamin B12 dhe 2 muaj Acid Folik që të zbrazen depot dhe për pasojë të shfaqet dhe anemia përkatëse. Hekuri dhe acidi folik ndodhen në produktet bimore dhe shtazore, Vitamina B12 vetëm në ushqimet shtazore (dhe një sasi vetë sintetizohet nga organizmi). Pothuajse nuk ekziston në praktikë si faktor i zbrazjes së depove përkatëse mosmarrja në ushqime e hekurit dhe e vitaminave. Më tepër është një shkak ndihmës për shkaqet e tjera të zbrasjes së depove që janë këto sipas rëndësisë: humbja e hekurit (hemoragjia e vogël e përsëritur ku futet dhe dhurimi i përsëritur i gjakut), mbikonsumimi, mosthithja, mosmarrja në ushqime për Defiçitin e hekurit (hipoferritinemia) dhe mbikonsumi (proliferim malinj/beninj qelizor), mosthithje, mosmarrje e vitaminave për Defiçitin e Vitaminës/Vitaminave B12 dhe Acid Folik (B9). Dhe gabimi tjetër praktik “anemia mjekohet me ushqime”. NUK KA ASNJË ANEMI QË KORRIGJOHET ME USHQIME. Maksimumi i hekurit ditor që mund të arrijë njeriu të marri një njeri në maksimumin e ushqyerjes së tij është 10-14 mg. Doza ditore terapeutike e hekurit është 200 mg hekur elementar në ditë për adultët, sasi që gjendet në 4.5 kg mish të kuq dhe kjo për të paktën 3 muaj rresht (1-1.5 muaj për korrigjimin e anemisë dhe 1.5 muaj plus për korrigjimin e depove përkatëse). Përdorimi i shpretkës, verës së kuqe, spinaqit etj është një buadallallëk i vertet të cilin nuk po arrijmë ta heqim. Mjekët të mësohen të kërkojnë Ferritineminë, ideale ishte të kishim dhe një markues të tillë dhe për vitaminat.

3) Të luftohet për tu gjetur dhe nëse është e mundur të eleminohet jo shkaku i anemisë (ai dihet që është defiçiti përkatës), por shkaku i defiçitit/defiçiteve (në rastin e kombinuar) kun ë bazë të tyre mund të jenë dhe sëmundje malinje. Pra mjekët të mos mjaftohen thjesht me faktin e mjekimit të anemisë, por të korrigjimit të saj të plotë, të korrigjimit të depove (në vëndin tonë pasi korrigjohet anemia mjekët dhe vetë njerëzit e ndërpresin mjekimin) dhe të eleminimit ose të paktën të kompensimit të shkakut të deiçitit/defiçiteve. Në rast se këto realizohen patologjia hematologjike shërohet dhe nuk ka shumë sëmundje që shërohen. Pjesa më e madhe e tyre mjekohen. Me mënyrën si i vlerësojnë dhe i mjekojnë Anemitë Defiçitare në Shqipëri mjekët tentojnë ta mjekojnë, por asnjëherë ta shërojnë. Në rast se shkaku/shkaqet e deiçitit/defiçiteve nuk eleminohen ose të paktën të kompensohen, Anemitë Defiçitare mund të korrigjohen plotësisht, por defiçiti me ose pa anemia do të përsëriten (në varësi të madhësisë së shkakut. Dhe për këtë nuk e ka më fajin hematologu, as preparati, por fakti që nuk është eleminuar ose korrigjuar shkaku/shkaqet dhe kjo kërkon bashkëpunimin me specialitete të tjera (gjinekologu, gastrologun, urologun).

4) Abuzohet me fjalën “mjekohem me hekur” dhe me përdorimin e kotë të Vitaminës B12 (“për të rritur fuqinë” 5-10 ditë Vitamina B12 I/M). Mjekimi duhet bërë me dozën optimale mjekuese ditore për kohën e caktuar deri në korrigjimin e plotë të anemisë (Hb≥ 12 gr/dl tek femrat dhe ≥13 gr/dl tek meshkujt (jo përmirësim i saj siç ndodh në praktikën tonë mjekësore) dhe pasi korrigjohet anemia do të vazhdohet mjekimi deri në korrigjimin e depove dhe vetëm atëherë detyra është bërë siç duhet.

5) Anemia e lehtë, e mesme, e thellë njësoj vlerësohen dhe mjekohen. Po ky vlerësim dhe mjekim ka vlerë dhe kur zbulojmë fazën e defiçitit, pa u instaluar akoma anemia. Anemitë e lehta dërgojini tek specialisti ti vlerësojë dhe mjekojë. Një pjesë e rëndësishme e anemive të lehta në vëndin tonë janë të lindura (Talasemia Minor) që sigurisht në shumcën e rastve nuk vlerësohet siç duhet.

6) Nëse vendosni të kontrolloheni për një patologji të gjakut të fillohet me: gjak komplet + trombocit + retikulocit, ferritinemia, elektroforeza e hemoglobinës (bartësit e drepanocitozës nuk zbulohen me analizën e gjakut periferik).

 

Artikull nga dr. Sotiraq Lako, Hematolog
Spitali Amerikan