Me Mjekun

Hemostaza është një proçes kompleks, që normalisht aktivizohet menjëherë pas dëmtimit të murit të vazës (vazave) të gjakut dhe që siguron ndërprerjen e rrjedhjes se gjakut (hemoragjinë) dhe më pas rivendosjen e qarkullimit në këtë vazë (vaza) pas rindërtimit të dëmtimit. Ajo përfshin ndërveprimet e enëve të gjakut (strukturat e mureve të gjakut dhe qelizave endoteliale që veshin nga brënda këto enë) dhe gjakut (trombocitet dhe faktorët e koagulimit).

Hemostaza normale siguron shmangien e humbjes së menjëhershme të gjakut, humbje që në varësi të përmasave dhe llojit të vazave (arterie, venë, kapilar) mund të jetë nga sasi të vogla (të parrezikshme për jetën) deri në sasi të mëdha dhe për një kohë të shkurtër, me rrezikimin e jetës si pasojë e anemisë dhe pakësimit të volumit (ku në të tilla raste do të duhet dhe ndihma e mjekut dhe e medikamenteve). Zhvillohet në mënyrë natyrale, të pavetëdijshme (pra ne nuk mund ta nxisim ose ta frenojmë me dëshirën tonë).

Endoteli i vazës së gjakut është mjaft i lëmuar, kusht i domosdoshëm për qarkullimin pa pengesa të gjakut. Nëse endoteli dëmtohet (atheroskleroza, vaskuliti etj), pra prishet lëmueshmëria e tij, aktivizohet procesi i koagulimit me pasojë formimin e trombit.

Hemostaza përfshin:

• Hemostazën primare
• Koagulimin
• Fibrinolizën

Hemostaza primare, ndodh menjëherë pas dëmtimit dhe konsiston në: ngushtimin e lumenit të vazës së gjakut (vazokonstriksioni) dhe formimin e trombit primar ose trombit trombocitar.

Kur dëmtohet vaza e gjakut, jashtë murit të vazës, do të dali gjaku me të gjithë përbërësit e tij (qelizat dhe plazma). Vaza e gjakut, në sajë të elasticitetit të murit, ngushtohet dhe n.q.s kalibri i vazes është i vogël, mund të çojë në ndërprerjen e hemoragjisë.

Menjëhere do të futen në veprim trombocitet, të cilët do të adezohen (ngjiten) me murin e vazes së gjakut të dëmtuar. Faktori më i rëndësishëm i adezimit është faktori von Willebrand (vWF), që siguron lidhjen midis përbërsve të murit të vazës së gjakut dhe receptorit GP-1b, që ndodhet ne sipërfaqen e trombocitit. Mungesa e këtij faktori jep sëmundjen e von Willebrand.

Mbas adezimit nga veprimi i faktorëve stimulues si PgI₂, Trombina II do të çojë në çlirimin e kalçiumit që ndodhet brënda trombociteve me pasojë aktivizimin e sistemit aktinë-miozinë, rrjedhimisht do të ketë ndryshim të formës së trombocitit dhe çlirimin e përmbajtjes së granulave të trombocitit, ku elementet më të rëndësishëm janë ADP, serotonina etj.

Faza tjeter është agregimi pra realizimi i lidhjeve të forta trombocit-trombocit dhe në këtë mënyrë formohet trombi primar ose trombi trombocitar, që është i tretshëm, por kur kalibri i vazës është i vogël mund të japi ndalim të hemoragjisë.

Pra hemostaza primare konsiston në bashkëveprimin e vazës së gjakut me trombocitet dhe përfshin adezim te trombociteve, ndryshimin e formës se tyre, sekretim të përmbajtjes së granulave të trombociteve dhe agregimin e trombociteve duke çuar në formimin e një trombi primar ose trombi trombocitar.

Për të vlerësuar këtë fazë shërbejnë këto teste:

1. Koha e hemoragjisë, (KH ose BT). Është koha që duhet për të formuar trombin trombocitar. Koha e hemorragjisë, vlerëson cilësinë, numërin e trombociteve si dhe elasticitetin e murit të vazës së gjakut. Më shpesh në praktikë përdoret koha Duke (the earlobe bleeding time) 1-4’ (mesatarisht 3’). Shpohet lobi i veshit dhe çdo 30” me një letër thithëse preket (jo fshihet) pika e gjakut, derisa të mos ngelet më njollë gjaku tek letra. Para se të bëhet KH, duhet pyetur pacienti për medikamentet që merr. Aspirina nuk duhet marrë deri në 2 javë para bërjes së testit.
2. Agregimi i trombociteve bëhet me agregometer.
3. Numërimi i trombociteve dhe vlerësimi i morfologjise se tyre. Pra, kërkohet, jo vetëm sa është numri i trombociteve (144.000-444.000 mm3), por dhe struktura dhe funksioni i tyre. Kjo shikohet kur bëhet vlerësimi i tyre në strishon e gjakut periferik të marrë me antikoagulant dhe në strishon pa antikoagulant (atë të formulës leukociare) ku shihet nëse trombocitet gjenden ose jo të vendosura në grupe.

Ka metoda të ndryshme për numërimin e trombociteve, secila me avantazhet dhe disavantazhet e saj, por numërimi i trombociteve në strishot e gjakut periferik tw përgatitura mirë dhe nga një mjek me eksperiencë është vlerësimi më i mirë i numërit të trombociteve në krahasim me çdo metodë tjetër (optical particle counter).

Elementet më të rëndësishme në hemostazën primare janë; vaza e gjakut, numëri dhe funksioni i trombociteve dhe vWF (komponent i plazmës). Nëse secila prej tyre dëmtohet, për shkaqe të lindura ose të fituara, hemostaza primare do të dëmtohet, me pasojë hemoragjinë apo trombozat.

Faza e koagulimit (hemostaza sekondare). Pasi formohet trombi primar (trombocitar) gjatë hemostazës primare, proteinat inaktive të koagulimit (faktorët e koagulimit) që ndodhen në plazmë aktivizohen në formë kaskade, progresive (njëra pas tjetrës) dhe hemostaza sekondare fillon, për të përfunduar 3-6 minuta më vonë me formimin e trombit hemostatik ose të trombit përfundimtar (the hemostatic clot).

Faktorët e koagulimit (proteina ose glukoproteina) janë në gjëndje inaktive në kushte normale (nëse do të ishin gjithmonë në fazë aktive, pasoja është tromboza apo dhe hemoragjia nga konsumi i tyre) janë 13. Tek faktorët e koagulimit përfshihen dhe kininogjeni me peshë të madhe molekulare, prekalikreina, plazminogjeni, proteina C. Jonet e Ca²⁺ janë shumë të rëndësishëm në aktivizimin e faktorëve të koagulimit.

Të gjithë faktorët e koagulimit pa përjashtim janë shumë të rëndësishme. Dëmtimet sasiore apo cilësore të secilit prej tyre, të lindura apo të fituara, është baraz me një sëmundje trombotike ose hemoragjike dhe në disa raste dhe të dyja së bashku siç ndodh në KID (Koagulimi Intravaskular i Diseminuar).

Shumica e tyre sintetizohen në hepar (kujdes sëmundjet e heparit) dhe faktorët II, VII, IX , X proteina C janë Vitaminë K-dependente (pra aktivizohen nga Vit.K). Të gjithë këta faktorë zëvëndësohen duke dhënë plazmë dhe disa prej tyre më produkte të plazmës (si krioprecipitati apo koncentratet e pastra të faktorëve të ndryshëm të koagulimit).

Faza e koagulimit përbëhet nga rruga e jashtme, e brëndshme dhe e përbashkët e koagulimit.

1. Rruga e brëndshme e koagulimit (Intrinsic Pathway) do të aktivizohet si pasojë e dëmtimit të murit të vazës së gjakut dhe ekspozimit të të kolagjenit, i cili me anë të kontaktit (dhe kininogjenit me peshë të madhe molekulare) do të aktivizojë faktorin e XII të koagulimit që më pas do të aktivizojë faktorët XI, IX dhe X (këtu luan rol të rëndësishëm faktori VIII).
2. Rruga e jashtme e koagulimit (Extrinsic Pathway) do të aktivizohet si pasojë e dëmtimit të murit të vazës së gjakut dhe ekzpozimit të qelizave subendoteliale ndaj gjakut, për pasojë do të çlirohet faktori indor, i cili do të aktivizojë faktorin VII të koagulimit që do të veprojë direkt në aktivizimin e Faktorit X.
3. Pra të dyja rrugët arrijnë në një pikë të përbashkët (aktivizimi i Faktorit X) dhe që këtu fillon rruga e përbashkët e koagulimit me pasojën përfundimtare kalimin e fibrinogjenit në fibrinë. Fibrina vendoset mbi trombin trombocitar të formuar gjatë hemostazës primare. Rrjeta e fibrinës stabilizohet nga faktori i XIII dhe përfundimisht do të formohet trombi sekondar, hemostatik ose përfundimtar, i fiksuar plotësisht tek vëndi i dëmtimit dhe që siguron ndërprerjen e hemoragjisë.
4. Ndërkohë fillon rindërtimi i murit të vazës së gjakut të dëmtuar dhe të indeve të tjera përreth.
   1. The PTT evaluates the coagulation factors XII, XI, IX, VIII, X, V, II (prothrombin), and I (fibrinogen) as well as prekallikrein (PK) and high molecular weight kininogen (HK).
   2. A PT test evaluates the coagulation factors VII, X, V, II, and I (fibrinogen).
   3. Për factorët e koagulimit sasia vlerësohet me Factor Antigen Assay (për vWF : Ag) dhe cilësia, funksioni, aktiviteti me Factor Activity Assay (për VWF:RCo or VWF:Act). Bëhet fillimisht Factor Activity dhe pastaj nëse është e nevojshme dhe Factor Antigen (për proteinën S total dhe free).
      

      Testet e Fazës së Koagulimit

      1. Koha e koagulimit (KK ose CT). Vlerëson kohën që duhet për tu formuar trombi hemostatik. Më shpesh në praktikë përdoret koha e koagulimit Kowert, e realizuar mbi një lamë, ku hidhet një pikë gjak nga i pacientit dhe çdo 30” me majën e një ageje shikohet për formimin e fijes së fibrinës. Norma 4-6’. Duhet theksuar se KK do të zgjatet vetëm në defiçitet e rënda të një ose disa faktorëve të koagulimit (< 1% të nivelit të tij në plazmë) që nuk është e shpeshtë në klinikën mjekësore. KK nuk ndikohet nga niveli i Faktorit VII (rruga e jashtme e koagulimit).
      2. Rruga e brëndshme e koagulimit, vlerësohet më shpesh në praktikën tonë mjekësore me PTTA (Aktimati, koha e Cefalin Kaolinës). Norma është 30-37’’. PTTA (Activated Partial Thromboplastin Time) vlerëson Faktorët e Koagulimit XII, XI, IX, VIII, X, V dhe II.
      3. Përdoret për vlerësimin e shkallës së hemofilisë: 40-60’’ forma e lehtë e hemofilisë, 60-80’’ është forma e mesme e hemofilisë dhe mbi 80’ ’forma e rëndë e hemofilisë.
      4. Rruga e jashtme, vlerësohet me PT (Koha Quick ose Niveli i Protrombinës), 13”-14’’ ose 70-100%. Përdoret për të vlerësuar mjekimin me Sintrom (antikoagulantët oral) dhe mbahet 25-35% të vlerave normale (nuk duhet të zbresi < 20% se do të ketë dizatezë hemoragjike). Në praktikën mjekësore përdoret shumë INR (International Normalized Ratio) që është raporti midis vlerës aktuale të PT me vlerën e PT të një mostre normale të gjakut. Vlerat normale të INR është 0.8–1.2. PT vlerëson factorët II, V, VII, X.
      5. Rruga e përbashkët (etapa e dytë e koagulimit) vlerësohet me: Koha e Trombinës (TT) që është koha e kthimin të fibrinogjenit në fibrinë, 18-22” dhe Fibrinogjenin në plazmë, 200-400 mg/dl.
      6. Koha Howell (ACT): Norma 2’ ± 45” (120’’ ± 45”). Përdoret kur trajtohen të sëmurët me heparin sodium dhe mbahet 1.5-2-3 fishi i normës.

      Për shkak të mungesës së standartizimit të teknikave dhe reagentëve, diapazoni normal i secilit test varet nga teknicieni dhe mjeku duhet të jetë i ndërgjegjshëm se ky diapazon normal i vlerave është i ndryshëm në laboratore të ndryshëm.

      Mostrat e gjakut të mara me anë të venopunkturave traumatike ose nga kateterët I/V janë shkak për përgjigje jo adekuate të testeve të koagulimit. A poorly collected blood sample is a far more common cause of inaccurate results than is technical error (Wintrobe 1310).

      Mungesa e vlerave stabile të referencës është një tjetër problem i teknikave koaguluese.

      Rregullimi i hemostazës, mekanizmat e kontrollit të koagulimit

      Kontrolli i kujdeshëm i sistemit të koagulimit është mjaft i rëndësishëm. Mjafton të theksojme së “potenciali koagulues” i vetëm një cm3 gjak, është i mjaftueshëm për të shkaktuar trombozën e të gjithë fibrinogjenit të trupit në vetëm 10-15 sekonda.

      (The accurate control of the coagulation system is extremely important. It is enough to say, that the “coagulation potential” of only a cubic centimeter of blood is sufficient to cause thrombosis of the whole body fibrinogen within 10-15 seconds).

      Menjëhere pas koagulimit fillon të aktivizohet një mekanizëm i rreptë rregullues që ndërpret koagulimin e metejshëm, pra përhapjen e tij. N.q.s koagulimi do të zhvillohej në mënyrë të pakontrolluar do të kishte një autoamplifikim të mekanizmave koagulues duke çuar në trombozë të përgjithshme dhe më pas në harxhimin nga konsumi të faktorëve të koagulimit (siç ndodh në kushte patologjike në KID).

      Cilët janë këta faktorë?

      Faktorët endoteliale të kontrollit të koagulimit:

      1. Prodhimi i prostaglandinë PgI₂ nga qelizat endoteliale, duke çuar në çlirimin e AMP ciklike dhe çlirimi i saj do të çojë në frenim të trombociteve.
      2. Nga endoteli i dëmtuar prodhohet ADP-azë (enzimë), që shkatërron ADP (që siç kemi thënë me sipër është një nxitës i fuqishem i agregimit trombocitar)
      3. Nga qelizat endoteliale prodhohet nje faktor relaksues, që pengon adezimin dhe agregimin e trombociteve.

      Rregullatorë të tjerë, janë faktorë që ndodhen në plazmë (faktorë serike). Këtu futen: Frenuesit e proteazave serike me përfaqësuesin kryesor Antitrombinën III dhe Proteina C (inhibitorët natyralë).

      1. Antitrombina III. Është faktori më i rëndësishëm frenues i koagulimit dhe ka si kofaktor heparinën. Kompleksi antitrombinë III- heparinë do të lidhet me trombinën (faktorin IIa) duke formuar një kompleks inaktiv që e lejon trombinën të veprojë lokalisht, por jo të përgjithësohet proçesi i koagulimit (KID). Gjithashtu lidh dhe frenon faktorët: Xa, IXa, XIa, XIIa,Va.
      2. Proteina C që sintetizohet në hepar dhe është Vit.K dependente.

      Proteaza të tjera inhibitore ku futen: Heparinë kofaktor II dhe α₂-makroglobulina.

      Fibrinoliza është etapa e tretë e hemostazës që siguron shkrirjen e trombit hemostatik pas rindërtimit të murit të dëmtuar të vazës së gjakut dhe rivendosjen e qarkullimit. Është një fenomen që zhvillohet në mënyrë progresive të ngadaltë. Fillon 2-3 orë pas formimit të fibrinës dhe përfundon pas më tepër se 72 orë.

      Baza është plazminogjeni që sintetizohet në hepar. Është në formë inaktive dhe nxitet nga aktivatorët e plazminogjenit (të brëndshëm, të jashtëm dhe terapeutik) për tu shndëruar në plazminë, që është një proteazë (enzimë) e serumit, me aktivitet specifik fibrinolitik (zbërthim i fibrinës). Plazmina vepron mbi fibrinogjenin dhe fibrinën (proteolizë) duke dhënë fragmentet X, D, E, Y (produktet e zbërthimit të fibrinës).

      Fillimisht vepron mbi fibrinën pastaj mbi fibrinogjenin, por veprimi mbi fibrinogjenin është më i rëndësishëm. Produktet e shkatërimit të fibrinës janë dimerë ose trimerë p.sh YD, DD (dimere), DDE (trimer) etj. Aktiviteti i plazminës frenohet nga α₂-antiplazmina.

      Testet e fibrinolizës: Testi kryesor është Testi i Produkteve të Degradimit të Fibrinogjenit (FDP), që vlerëson produktet e zbërthimit të fibrinogjenit dhe fibrinës nga veprimi proteolitik i plazminës mbi fibrinogjenin dhe fibrinën si dhe D-dimer. Rriten sidomos në KID dhe fibrinogjenolizë, ku këto teste kanë rëndësi diagnostike. Përdoren gjithashtu matja e fibrinogjenit, nivelit të protrombinës dhe koha e zbërthimit të koagulit (the ëhole blood clot lysis). Kjo e fundit kërkon vetëm inkubimin dhe vëzhgimin e koagulit të gjakut. Normale është > 24 orë, nëse ndodh më shpejt ka vlerë diagnostike të rëndësishme.

      Hemostaza mund të paraqitet në një mënyrë të thjeshtë për tu kuptuar më mirë në krahasimin e mëposhtëm: Nëse në një kanal uji, do të ndodhi një dëmtim i murit të tij (çarje) uji do të dali jashtë tij. Në dallim nga vaza e gjakut ku ndodh fillimisht vazokonstriksioni dhe pastaj nxitja e të gjithë hemostazës në mënyrë të pavetëdijshme (ne nuk e komandojmë zhvillimin e hemostazës) tek muret e kanalit nuk ka të tilla mekanizma, por vijnë njërëzit dhe hedhin fillimisht thasë me rërë për të mbyllur defektin (trombi trombocitar) dhe që këto thasë të mos i marri uji do ti hedhi një rrjetë sipër (fibrinën). Më pas vijnë punëtorët dhe rregullojnë muret e kanalit (fibroblastet) dhe kur muri rregullohet (mbyllet dëmtimi i vazës) do të hiqet rrjeta dhe thasët (fibrinoliza) për të vendosur qarkullimin e rregullt në këtë kanal (vazë).

      • Nuk ka një test të vetëm që të vlerësojë të gjithë hemostazën.
      • Testet ndikohen nga antikoagulanti i përdorur (psh, matja e fibrinogjenit ndikohet nga heparina), nga reagentët e përdorur dhe teknika (significant variations).
      • Minor variations varen nga zbatimi ekzakt i teknikës nga laboranti.
      • Laboratorë të specializuar bëjnë dhe një sërë testesh shumë më specifike për hemostazën.

      Dëmtimet sasiore apo cilësore, të lindura apo të fituara, për çdo element të hemostazës, ka pasoja të rëndësishme për jetën, siç janë hemoragjia apo tromboza. Po kështu formimi i autoantikorpeve ndaj çdo elementi të hemostazës është një komplikacion tjetër i rëndësishëm me të njëjtat pasoja.

      Ka një sërë medikamentesh që ndikojnë në hemostazë dhe përdoren gjerësisht në praktikën mjekësore.

      Antiagreguesit (penguesit e funksionit të trombociteve dhe që gabimisht quhen “holluesit e gjakut”), që ndikojnë në hemostazën primare. Këtu futen Aspirina, Plavix etj. Preparate të cilat ndikojnë në hemostazën sekondare, antikoagulantët, ku më të zakonshmit janë heparina dhe antikoagulantët oral (Sintromi, Warfarina). Preparate të cilat ndikojnë në fazën e tretë (fibrinoliza) siç janë nxitësit e saj (urokinaza, streptokinaza etj) apo frenuesit e fibrinolizës ose antifibrinolitikët (EACA, Acidi Tranexamic)

      Artikull nga dr. Sotiraq Lako
      Hematolog
      Spitali Amerikan