“Holluesit e gjakut”, antiagreguesit dhe antikoagulantët

“Holluesit e Gjakut” në praktikën tonë mjekësore

Duke u nisur nga një rast i praktikës tonë klinike. Pacienti përdorte Aspirinë si “hollues të gjakut” dhe ishte i shqetësuar se nuk po i ulej Niveli i Protrombinës (rritej INR). Është e vështirë për t’ja shpjeguar që me përdorimin e Aspirinës si antiagregues, nuk presim që të ndryshojë Niveli i Protrombinës (INR).

Në praktikën tonë klinike, në kushte të caktuara si mjekim dhe parandalim, jemi të detyruar të përdorim “holluesit e gjakut”, antiagreguesit dhe antikoagulantët, veçmas ose në kombinim midis tyre. Dhe në literaturën e huaj gjendet termi “Blood Thinner”. Në fakt ky term përdoret që pacienti ta ketë më të lehtë për të kuptuar problemin, por e vështirëson punën tonë.

Asnjë nga këto preparate antiagreguese dhe antikoagulante nuk e hollon gjakun në kuptimin e vërtetë të tij. Nëse ke një përzierje të 1 kg oriz me 1 kg ujë dhe synon hollimin, ose duhet të shtosh ujin për të njëjtën sasi orizi, ose të pakësosh sasinë e orizit për të njëjtën sasi uji. Këto preparate as nuk ndryshojnë numërin e qelizave të gjakut, as ndryshojnë volumin e plazmës, pra nuk shkaktojnë “Hollimin e Gjakut”.

Ato veprojnë në faza të ndryshme të Hemostazës, që është “një proçes kompleks, që normalisht aktivizohet menjëherë pas dëmtimit të murit të vazës (vazave) të gjakut dhe që siguron ndërprerjen e rrjedhjes se gjakut (hemoragjinë) dhe më pas rivendosjen e qarkullimit në këtë vazë (vaza) pas rindërtimit të dëmtimit. Ajo përfshin ndërveprimet e enëve të gjakut (strukturat e mureve të gjakut dhe qelizave endoteliale që veshin nga brënda këto enë) dhe gjakut (trombocitet dhe faktorët e koagulimit).

Për lehtësi studimi Hemostaza ndahet në 3 etapa (ndarje me qëllim studimor, sepse të i gjithë proçesi i hemostazës është në vazhdimësi):

1. Hemostaza primare. Përbërësit kryesorë, vaza e gjakut dhe trombocitet (numëri dhe funksioni) me synimin, ngushtimin e vazës formimin e trombit trombocitar (që në të vërtetë akoma nuk është i qëndrueshëm). Kontrollohet me numërin e trombociteve, funksionin e tyre, Koha e Hemoragjisë (2-4 minuta).
2. Koagulimi (Hemostaza Sekondare). Faktorët e Koagulimit që aktivizohen njëri pas tjetrit (Rruga e Brëndshme, Rruga e Jashtme, Rruga e përbashkët e Koagulimit) me synimin përfundimtar shndërrimin e Fibrinogjenit në Fibrinë, rrjetë që i vendoset sipër trombit trombocitar dhe siguron qëndrueshmërinë e tij. Testet me të zakonshme për kontrollimin e kësaj faze janë: PT/INR (Rruga e Jashtme), APTT (Rruga e Brëndshme), Fibrinogjeni (dhe Koha e Trombinës) për Rrugën e Përbashkët të Koagulimit. Mund të maten dhe faktorët e koagulimit veç e veç. Rëndësi ka vlera normale (të paktën optimale) dhe funksioni i tyre. Tradicionalisht është përdorur dhe Koha e Koagulimit (4-6 minuta), por që ka vlerë (del më e zgjatur) kur niveli plazmatik i fakorit/faktorëve është shumë i ulët (<1 %).
3. Fibrinoliza. Pasi ndalohet hemoragjia dhe riparohet muri i dëmtuar i vazës së gjakut, synimi është shkrirja e trombit dhe rivendosja e qarkullimit në këtë vazë. Aktivizimi i Fibrinolizës siguron zbërthimin e rrjetës së fibrinës dhe për rrjedhojë dhe të trombit trombocitar. Testi më i zakonshëm në praktikën klinike (ka dhe teste specifike për këtë fazë) është matja e D-dimer.

1. Testet rutinë, që përdorim në praktikën tonë klinike për vlerësimin e Hemostazës: Trombocitet (numëri), Koha e Hemoragjisë (2-4 minuta), PT/INR, APTT, Fibrinogjeni. Tre testet e fundit, quhen dhe “Testet e Përgjithshme të Hemostazës”.
2. Duhet theksuar se pjesa më e rëndësishme e faktorëve të koagulimit, prodhohen në mëlçi dhe në mënyrë empirike të gjithë vlerësojnë transaminazat dhe bilurubinën. Nëse niveli plazmatik i Fibrinogjenit (Faktori I i koagulimit) është normal, funksioni hepatik është i ruajtur.

Ç’kuptojmë më antiagregues dhe antikoagulant ?
A. Antiagreguesit janë preparate që veprojnë në Hemostazën Primare, pengojnë agregimin e trombociteve, pra lidhjen midis trombociteve që janë ngjitur tek zona e dëmtuar e vazës së gjakut. Por nuk kanë ndikim në numërin e tyre (të trombociteve) dhe asnjë ndikim në fazat e tjera (Koagulimi dhe Fibrinoliza).
B. Antikoagulantët janë preparate që ndikojnë në faza të ndryshme të Koagulimit (Fazës së dytë), pa ndikuar në sasinë e tyre, por në funksionin (aktivitetin) e tyre. Nuk ndikojnë në dy fazat e tjera (Hemostazën Primare, Fibrinolizë).
C. Në kushte spitalore, përdoren dhe fibrinolitikët (për shkrirjen e trombeve) dhe preparatet antifibrinolitike.

Për lehtësi praktike, në vëndin tonë përdoren:

1) Si antiagreguesit më të zakonshëm që përdoren në kushte spitalore dhe ambulatorisht janë: Aspirina dhe Plavix (Clopidogrel). Efekti i tyre është i pakthyeshëm, pra do të zgjasi sa kohë jeton trombociti; 8-10 ditë. Që do të thotë; nëse sot i ndërpret, efekti i tyre do të zgjasi deri sa të vdesi dhe trombociti i fundit me funksion të bllokuar prej tyre (8-10 ditë), duke mos harruar që vazhdimisht prodhohen trombocite të reja që nuk e kanë funksionin e bllokuar përderisa preparati antiagregues nuk përdoret më (duke pretenduar që dhe të jetë eleminuar nga organizmi). Prandaj përpara një ndërhyrje kirurgjikale të planifikuar (ose proçedura të tjera invazive), ato ndërpriten disa ditë më parë. Nuk ndikojnë në numërin e trombociteve, me përjashtim të rasteve të veçanta si efekte anesore. Nuk ka antidotë për to (në rast nevoje të përdoren masa trombocitare me efikasitet të kufizuar: dhe trombociteve që transfuzohen, nëse preparati është akoma në qarkullim, mund tu bllokohet funksioni). Efikasiteti i këtyre preparateve matet me anë të Tromboelastografisë, që nuk përdoret në vëndin tonë. Në mënyrë indirekte i vlerësojmë me Kohën e Hemoragjisë (tek veshi), që në normë është 2-4 minuta dhe po qe më e zgjatur (gjithmonë kur bëhet nga një specialist i mirëfilltë), mund të vlerësohet e ndikuar nga këto preparate. Sasia minimale e Aspirinës për të marrë efektin antiagregues është 75 mg/ditë.

2) Antikoagulantët më të përdorshëm në praktikën tonë janë:

A. Heparina – përdoret vetëm në kushte spitalore, kështu që kontrolli i saj është shumë më i mirë. Vlerësohet efekti duke matur APTT. Ka antidotë (Protamina) dhe për më tepër T ½ (gjysmë jeta plazmatike) e Heparinës është e shkurtër (2 orë). Monitorohen trombocitet, për shkak se disa raste mund të shkaktojë HIT (Trombocitopeni i Induktuar nga Heparina), komplikacion.
B. Heparinat me Peshë të Vogël Molekulare (LMWH) – janë disa. Më shpesh në praktikën tonë përdoret (në kushte spitalore dhe ambulatorisht) Enoxaparin (Clexane). Nuk kanë asnjë markues për ti ndjekur në vëndin tonë (përdoret matja e anti-factor Xa në laboratorët e specializuar). LMWH kanë T ½ 12 orë, nuk kanë antidotë. Monitorohen trombocitet, për shkak se disa raste, shumë më të ralla se Heparina, mund të shkaktojë HIT (Trombocitopeni i Induktuar nga Heparina), komplikacion.

C. Antikoagulantët Oral – Antivitaminikët K {Sintrom dhe Warfarin (Coumadin)} që përdoren në praktikën tonë spitalore dhe ambulatore. Efekti i tyre lidhet me antagonizimin (frenimin) e Vitaminës K që aktivizon faktorët e koagulimit II, VII, IX, X, Proteinën C dhe S. Me tepër ndihet efekti mbi Faktorin VII, që ka gjysmëjetën plazmatike më të shkurtër. Nuk ndikojnë në sasinë e prodhimit, vetëm në mosaktivizimin e tyre. Efekti shfaqet pas 2-4 ditësh dhe po pas kaq ditësh eleminohet. Monitorohen me Nivelin e Protrombinës (PT/INR). PT duhet mbajtur 25-35 % (INR 2-3). Nëse PT < 20 % (INR > 6) ka rrezik të fenomeneve hemoragjike. Ndërpritet preparati (duke mbajtur mënd që efekti vazhdon dhe 2-4 ditë të tjera). Antidoti është Vitamina K që kur merret nga goja e shfaq efektin pas 12-24 orësh dhe kur merret intravenoz minimumi do të vlerësohet pas 1-2 orësh dhe niveli normal i PT (INR) pas 12 -14 orësh, prandaj në rast urgjence, përdorimi i gatshëm i faktorëve të koagulimit të aktivizuar (transfuzioni i plazmës, apo i faktorëve të gatshëm si Prothrombin Complex Concentrate) sipas protokolleve të standartizuar. Në rast se ka rritje të INR, pa klinikë (hemoragji), do të ndërpritet preparati dhe në rast se sasia e faktorit/faktorëve të koagulimit të prodhuara nga mëlçia është normale, nuk ka konsum të tyre në qarkullim, sasia e Vitaminës K është adekuate (ose e mbishtojmë si terapi), mund të pritet derisa të eleminohet efekti i preparatit.

1. Efekti i Vitaminës K merret në rastin më të mirë pas 12 orësh kur me të vërtetë shkaku i hemoragjisë është i lidhur me mungesën ose antagonizimin e saj, kështu që mos pretendoni kur keni një gjakrrjedhje dhe shkoni në një shërbim mjekësor dhe ju bëjnë Vitaminë K (akoma më keq intramuskular) t’ju ndalojë menjëherë hemoragjia (siç ndodh rëndom në vëndin tonë).
2. Nëse PT mbahet nën mjekim 25-35 % dhe një njeri e ka PT 50 % dhe ka hemoragji p.sh nga hunda, nuk e ka hemoragjinë nga niveli më i ulët i PT në krahasim me normën (70-120%). Hemoragjia mund të justifikohet kur PT < 20 % (INR >6). Të shikohet për faktorë të tjerë lokal (vaza e gjakut) etj.

D. Antikoagulantët e tjerë oral, jo antivitaminik K.

1. Frenuesit Direkt të Faktorit X të Aktivizuar (Rivaroxaban – Xarelto), ka filluar të përdoret rregullisht për të zëvëndësuar Sintromin dhe Warfarinën. Nuk monitorohet PT/INR, nuk ndikohet nga ushqimet. Nuk ka antidotë. Eleminohet shpejt. T ½ e eleminimit 5-9 orë tek moshat 20-45 vjeç dhe 11-13 orë tek moshat 60-76 vjeç.
2. Rallë, në kushte spitalore, në rast HIT dhe nevojë për të vazhduar antikoagulimin, përdoren Frenuesit Direkt të Trombinës. Për kuriozitet e kanë origjinën nga Hirudo medicinalis – shushunjat, që prodhon peptidin hirudin nga gjëndrat e pështymës, me afekt antikoagulant.

1. Hemostaza mund të paraqitet në një mënyrë të thjeshtë për tu kuptuar më lehtë: Nëse në një kanal ku kalon uji, do të ndodhi një dëmtim i murit të tij (çarje) uji do të dali jashtë tij. Në dallim nga vaza e gjakut ku ndodh fillimisht vazokonstriksioni dhe pastaj nxitja e hemostazës tek muret e kanalit nuk ka të tilla mekanizma, por vijnë njërëzit dhe hedhin fillimisht thasë me rërë për të mbyllur defektin (trombi trombocitar) dhe që këto thasë të mos i marri uji do ti hedhi një rrjetë sipër (fibrinën). Më pas vijnë punëtorët dhe rregullojnë muret e kanalit (fibroblastet e ILFSH) dhe kur muri rregullohet (mbyllet dëmtimi i vazës) do të hiqet rrjeta dhe thasët (fibrinoliza) për të vendosur qarkullimin e rregullt në këtë kanal (vazë). Nëse bllokimi persiston normalisht do të formohen vaza kolaterale ose shunte për të kaluar gjakun prapa bllokimit. Po kështu dhe uji nëse nuk hiqet bllokimi ose do të mblidhet dhe do të derdhet nga sipër (nëse kanali është i hapur nga sipër, ose do të çajë kanalin në një vënd tjetër ose do të hapet një shteg lidhës (kolateral) për të kaluar ujin prapa pengesës.
2. Siç e shpjeguam më sipër, asnjë nga “holluesit e gjakut”, nuk shkakton hollimin në kuptimin e vërtetë të gjakut, pra nuk shkaktojnë “anemi nga hollimi”, problem që e hasim shumë në praktikën tonë klinike.
3. Me përjashtim të Aspirinës që mund të dëmtojë vazat e gjakut në Aparatin Gastro-Intestinal dhe shkakton hemoragjinë përkatëse (Aspirina = Acidi Acetilsalicilik, pra rrit aciditetin e stomakut, për rrjedhojë dhe rrezikun e ulçerave), asnjë nga preparatet e tjera “holluese të gjakut”, nuk shkakton hemoragji. Hemoragjia ndodh vetëm kur dëmtohet vaza e gjakut (spontane, traumë, kirurgji) dhe për rrjedhojë të faktit që funksioni i përbërësve të hemostazës (hemostazës primare nga antiagreguesit dhe hemostazës sekondare nga antikoagulantët, apo i të dyjave kur kombinohen) është i bllokuar (në varësi të preparatit apo preparateve të përdorura), do të ketë gjakrrjedhje të shtuar dhe të zgjatur dhe që kërkon ndërhyrje mjekësore (sipas protokolleve të caktuara).
4. Antiagreguesi/antikoagulanti shkaktojnë hemoragji, kur të paktën është dëmtuar paraprakisht mukoza (dhe çdo shtresë tjetër më dëmtim të vazave të gjakut) për faktorë patologjikë, jatrogjenikë. Vetëm Aspirina mund të dëmtojë drejtëpërdrejtë mukozën gastrike, kur merret nga goja.
5. APTT dhe PT në mënyrë indirekte vlerësojnë nivelin plazmatik dhe aktivitetin e faktorëve përkatës të koagulimit. Kujdes në Diatezë hemoragjike – vWF dhe Faktori XIII dhe në rast se të gjitha janë normale. Për faktorë të veçantë duhet të bëjmë nivelin dhe aktivitetin.

Artikull nga Dr. Sotiraq Lako

Hematolog

Spitali Amerikan