Humbja kronike e gjakut

Njeriu është i ndërtuar që të mos humbasi normalisht gjak në asnjë vend. E vetmja humbje fiziologjike e gjakut është tek gratë në periudhën riprodhuese me anë të një Cikli Menstrual të rregullt në kohë dhe sasi. Çdo humbje gjaku, qoftë dhe me Ciklin Menstrual me shpeshtësi dhe sasi gjaku më të madhe, është patologjike. Shkaku kryesor i humbjes se Fe është hemoragjia (jo hemorragji në sasi të madhe dhe të shpejtë, por humbje në sasi të vogla dhe në një kohë relativisht të gjatë që shihen me sy të lirë dhe nuk vlerësohen, ose nuk shihen por zbulohen me teste të caktuara cilësore apo me mikroskop). 1.0 ml gjak përmban 0.5 mg hekur.

Humbja kronike e gjakut

a. Humbja kronike e gjakut nga metrorragjia dhe menometrorragjia tek femrat (½ l gjak ka rreth 250 mg/hekur). Menstruacionet janë shkaku kryesor i humbjes së gjakut dhe shkaktimit të anemisë tek femrat në periudhën riprodhuese. Gjatë ciklit menstrual humbet mesatarisht 80 ml gjak (40 mg hekur). Kur cikli menstrual është i shtuar në sasi, më i zgjatur së normalisht ose shpeshtësia është më e madhe mundësia për tu krijuar anemia ferriprive rritet. Normalisht humbet 35-80 ml gjak për një CM (15 ml për disa).

Nje fluks i shtuar gjaku vlerësohet me anë të këtyre të dhënave; pamundësi për të kontrolluar fluksin e gjakut vetëm me anë të tamponeve, përdorimi i më tepër se 4 tampone në ditë ose 12 tampone për të gjithë ciklin, praninë e koagulave sidomos kur janë më tepër se 2 cm ose persistojnë dhe pas ditës së parë, nëse CM zgjat më tepër se 7 ditë.

CM ndikon në AF në varësi të shpeshtësisë (çdo 21, 28, 33 ditë), numërit të ditëve, sasisë së gjakut. Sa më i shpeshtë (një cikël 21 ditor, shkakton AF më shumë se një CM 28 ditor), sa më i zgjatur dhe sa më e madhe sasia aq më e madhe mundësia për të ndodhur dhe mjekimi mbajtës (mbas mbushjes së depove) duhet të merret në vazhdimësi për të ruajtur sasinë adekuate të depove të hekurit në kuadër të vazhdimit të CM “normal”.

Siç e thamë më lart, Doza e Rekomanduar Ditore (RDA, Doza Fiziologjike Ditore) në SHBA është për adultët 10 mg/meshkuj dhe 18 mg/femrat në periudhën riprodhuese. Dieta e zakonshme ditore amerikane përmban rreth 10 mg hekur, nga i cili vetëm 1 mg do të thithet në kushte normale (aq sa eleminohet në një ditë në kushte fiziologjike) tek meshkujt dhe tek femrat jo në periudhë riprodhuese (pra pa Cikël Menstrual). Tek këto të fundit, normalisht duhet të ketë humbje mujore menstruale prej 40 ml (e barabartë me 16 mg hekur), që të mund të kompensohet nga hekuri i dietës (menset përfshijnë humbjen e gjakut dhe të indeve të tjera nga uterusi në një menstruacion).

Pra, njeriu është i ndërtuar që të mos humbasi gjak, sepse Sistemi i Qarkullimit të gjakut nuk ka asnjë komunikim të drejtëpërdrejtë me mjedisin e jashtëm (gjaku qarkullon vetëm në një sistem tubash të mbyllur). E vetmja humbje fizilogjike e gjakut tek njeriu është humbja me Ciklin Menstrual tek femrat në periudhën riprodhuese (menorrhea, sasia fiziologjike e gjakut e humbur gjatë një cikli menstrual, lunar, çdo 28 ditë).

Tek disa femra që e konsiderojnë veten e tyrë të shëndoshë mund të kenë një Cikël Menstrual “fiziologjik” (pra pa një patologji gjinekologjike të vlerësuar nga specialist) 7 ose më shumë ditor. Ato mund të humbasin deri 490 ml gjak në një muaj (rreth 200 mg hekur – 28 ditë/cikël) ose 7 mg hekur/ditë (fiziologjikisht 1.5 – 2 mg hekur/ditë). Këto femra janë të predispozuar të bëjn defiçit të hekurit, anemi ferriprive dhe përsëritje të tyre, pas ndërprerjes së mjekimit.

Çdo femër në periudhën riprodhuese me Cikël Menstrual i cili është më i shpeshtë se duhet (jo 28 ditë por më shpesh 21, 24 etj), çdo cikël menstrual i cili është më i zgjatur se duhet (3-4 ditë zakonisht) dhe me sasi gjaku më shumë se duhet (më shumë se 35 ml, maksimumi 80 ml, menorrhagia – humbje gjaku jo normale gjatë Ciklit Menstrual), pa patologji të dukshme gjinekologjike (gjithmonë kërkohet një konsultë me gjinekologun në këto raste) është e predispozuar të zbrazi depot e hekurit (hipoferritinemia) dhe nëse kjo nuk do të korrigjohet (mundësisht të hiqet dhe shkaku) do të mbivendoset dhe Anemia Ferriprive.

Kujdes nëse një grua shtatëzane ka anemi që në muajt e parë, të pyetet për Ciklin Menstrual (ose shkaqe të tjera të humbjes apo konsumimit të hekurit) para shtatëzanisë dhe për humbje patologjike gjaku në javët e para të shtatëzanisë. Çdo grua që planifikon të jetë shtatëzane të bëjë ferritineminë dhe të korrigjojë atë nëse është e ulët (sepse shpesh në muajt e parë të shtatëzanisë ka nauze dhe të vjella, që kufizojnë marrjen e preparateve më të mirë të kompensimit të defiçitit të hekurit, që dhe vetë shpesh nxisin ngacmimin e mukozës të Traktit G-I me nauze, të vjella, diarre).

Të bëhen dhe testet e tjera për të zbuluar humbje gjaku dhe nëse nuk ka, Cikël Menstrual sigurisht nuk ka, atëherë defiçiti aktual i hekurit vjen nga shtatëzania (një njeri ka nevojë për 10-14 mg hekur dietetik ditor, ndërsa një grua shtatëzane me depo hekuri të mbushura ka nevojë për dyfishin, sa kanë suplementet e zakonshme që u jepen grave shtatëzane, p.sh, prenatal). Nëse tek një grua shtëzane ka defiçit të hekurit (hipoferritinemia), atëherë korrigjimi nuk bëhet më me suplemente, por me dozën terapeutike të korrigjimit të defiçitit të hekurit dhe të pasojës së saj (anemisë ferriprive) 180 – 200 mg hekur elementar/ditë për të paktën 3 muaj rresht.

b. Humbja kronike e gjakut nga Trakti Gastro-Intestinal (shkaqet janë nga më të ndryshme: variçe ezofagu, hernie hiatale, gastritet dhe ulçerat e duodenit dhe stomakut, gastritet atrofike, tumoret e ndryshme, malabsorbim, rezeksioni i stomakut, fissurat anale dhe hemorroidet etj). Anemia nga operacionet e stomakut (gastrektomi totale, parciale ose vagotomi me gastroenterostomi ose me ndërhyrjen kirurgjikale të bypassit të stomakut tek pacientët obez) do të zhvillohet pas një periudhe prej 7 muaj deri në 8 vjet pas operacionit dhe shoqërohet dhe me defiçit të Vitaminës B12.

Pakësimi i aciditetit të stomakut është vetëm njëra nga shkaqet. Të tjera shkaqe janë humbjet e hekurit për shkak të hemoragjive shoqëruese (ulçër ose gastrit i cungut) apo nga rritja e eleminimit të enterociteve, ose nga kalimi i shpejtë i ushqimit (humbet funksioni rezervuar që ka stomaku për ushqimin) në vëndet më aktive të thithjes së hekurit që janë lokalizuar në intestinin e sipërm (më tepër në duoden) do të shkaktojë uljen e thithjes. Angiodisplazia, divertikula e zorrës, teleangioektazia hereditare (Morbus Ossler) janë ndër shkaqet e humbjeve kronike G-I të gjakut.

c. Melena, i referohet feçeve të zeza, “mbetëse”, pas një hemoragjie të sipërme G-I. Shkaku i ngjyrës së zezë është oksidimi i hekurit (Fe3+) të hemoglobinës gjatë kalimit në ileum dhe kolon. Gjakut i duhet rreth 14 orë për të kaluar në intestin dhe colon. Nëse kalimi i gjakut bëhet për më tepër se 14 orë pacienti do të ketë melena. Nëse kalimi bëhet për më pak se 14 orë do të ketë hematokezi (gjak i kuq).

Një rregull ekziston që; melena do të ndodhi nëse hemoragjia është sipër ligamentit të Treitz. Mund të vijë dhe nga rrugët e poshtme nëse zhvendosja e masës është e ngadalshme sa të ndodhi oksidimi i hekurit. Por kur sasia e gjakut është e madhe dhe nga rrugët e sipërme G-I gjaku del shpejt dhe me ngjyrë të kuqe. Rektoragjia është dalja e gjakut me ngjyrë të kuqe, nga dëmtimi i rrugëve të poshtme të Traktit G-I.

Kujdes kur merr anamnezën dhe pacienti të referon për defekim me ngjyrë të errët. Kjo mund të vijë dhe nga marrja e preparateve që përmbajnë hekur, ushqimeve me hekur, hemoragji nazale, pjesa e pasme që kalon në vazhdimin e Traktit G-I.

Preparatet të cilat mund të shkaktojnë hemoragji G-I (AINS-Aspirina dhe preparate të tjera, Glukokortikoidët, antikoagulantët, stanazoli) mund të shkaktojnë defiçit të hekurit. Aspirina është shkaktari kryesor. Personat (70% e tyre) të cilët përdorin aspirinë në dozën 2-6 gr/ditë kanë një humbje mesatare të gjakut prej 5 ml/ditë. Pas 7 ditësh trajtim me 2 tableta aspirinë (2×500 mg) ose të preparateve të tjera që përmbajnë salicilate do të humbasi një sasi shtesë gjaku prej 1-4.5 ml/ditë.

Në një studim tjetër është parë që përdorimi i aspirinës 4 herë në javë do të shkaktojë hemoragji. Aspirina (salicilatet në përgjithësi) shkaktojnë gastrit eroziv dhe mund të marrin pjesë në patollogjinë e ulçërës gastrike. Aspirina frenon sintezën e prostaglandinave duke eleminuar rolin e tyre mbrojtës nëpërmjet mbajtjes së integritetit të mukozës. Në pH acid të stomakut preparati nuk jonizohet dhe në këtë mënyrë do të penetrojë MP të qelizave dhe do të shkatërojë lidhjet apiko-laterale të qelizave.

Nga ana tjetër duke qënë një acid (acidi salicilik) aspirina do të ndikojë në rritjen e aciditetit të stomakut. Në këtë mënyrë acidi klorhidrik i lëngut gastrik do të arrijë vazat e gjakut dhe do të bjeri drejtpërdrejt në kontakt me qelizat e mukozës gastrike që normalisht e pengon integriteti i mukozës dhe bikarbonatet. Të ndërrohet aspirina me paracetamolin (acetaminofenin) i cili nuk shkakton hemoragji gastrike.

Tek 15% e pacientëve me hernie hiatale ezofageale (sidomos në formën paraezofageale, ku hernia është më e madhe) do të zhvillohet anemia nga defiçiti i hekurit. Anemia mund të zhvillohet dhe në kur mungojnë simptomat dispeptike. Sasia ditore e gjakut që humbet nga një HHE mund të arrijë deri në 15 ml/ditë. Shkaku i hemoragjisë është dëmtimi i mukozës gastrike në qafën e sakusit të hernies ose nga refluksi gastrik do të zhvillohet ezofagiti.

Humbje kronike të gjakut me anë të Aparatit Urinar (tumore, sëmundje të veshkave, gure etj).
Humbje kronike e gjakut me Aparatin Respirator (hemoptizi nga TBC, tumoret, sëmundjet kronike të zemrës etj).

Nevojat e rritura për Fe: fëmijëria, adoleshenca, shtatëzania, laktacioni etj.

a. Defiçiti i hekurit tek fëmijët. Defiçiti i hekurit dhe Anemia Ferriprive, shpesh zhvillohen tek fëmijët në vitin e parë të jetës nëse nëna që e ushqen me gji ka defiçit të hekurit në organizmin e saj. Shkaqet e defiçitit të hekurit tek fëmijët janë nga më të ndryshme: Pakësimi i hekurit të përgjithshëm të trupit në lindje. Në lindje sasia e hekurit në organizmin e fëmijës është rreth 78 ml/kg (65-90 ml/kg), prej të cilës 60 ml/kg është në përbërje të Hb. Një lidhje lineare ekziston midis peshës së trupit dhe sasisë totale të hekurit.

Fëmijët e lindur në kufijtë e sipërm të peshës kanë 80% më shumë hekur se fëmijët e lindur në kufijtë e poshtëm të saj. Tek fëmijët prematurë sasia totale e hekurit është akoma më e vogël. Në një studim është parë se 26.5% e fëmijëve prematurë zhvillojnë anemi ferriprive më Hb < 9 gr/dl dhe nga përdorimi i ushqimeve me hekur suplementar vetëm 6.4% e këtyre fëmijëve do të zhvillojnë anemi ferriprive.

Defiçiti i hekurit është më i madh tek binjakët, sepse ata kanë tendencë të kenë peshë më të vogël dhe nga ana tjetër ka kalim të gjakut nga një placentë në tjetrën. Rëndësi ka koha e klampimit të kordonit umbilical. Nëse kordoni klampohet shpejt pas lindjes mund të ngeli në placentë deri 100 ml/gjak fetal. Nëse kordoni umbilikal klampohet 3 minuta pas lindjes atëherë TRCV do të rritet deri në 58%. Megjithëse fëmija nuk ka nevojë direkte për eritrocite, hekuri që ato përmbajnë mund të përdoret më vonë për nevojat e rritjes.

Pakësimi i rezervave të hekurit tek nëna shtatëzane, ndikon pak ose aspak në rezervat totale të hekurit në organizmin e fëmijës. Nuk ka diferenca në vlerën e Hb të fëmijëve të lindur nga nëna me anemi në lindje, nga ata të lindur nga nëna që nuk kanë qënë anemike (në lindje ose më vonë). Suplementi i hekurit gjatë shtatëzanisë nuk ka efekt mbi një anemi ferriprive që mund të zhvillohet tek fëmija pas lindjes. Rezervat e hekurit tek nëna nuk kanë lidhje me rezervat e hekurit tek fetusi.

Transfuzioni fetomaternal. Kalimi transplacentar i RBC të fetusit tek gjaku i nënës është një process fiziologjik. Tek 50% e femrave shtatëzane, një sasi e vogël gjaku fetal (0.4 ml) mund të kalojë në qarkullim midis javëve 21 dhe 42 të shtatëzanisë. Në proçesin e lindjes tek 50% e rasteve (grave shtatëzane), një sasi gjaku fetal kalon tek nëna dhe ky mund të luhatet nga 0.5 -40 ml dhe në 1% të rasteve në sasi të mëdha deri 80 ml.(që mund të shkaktojë anemi tek i porsalinduri).

Në disa raste nga një sasi e madhe transfuzioni fetomaternal sidomos afër lindjes mund të shkaktohet anemi hemotagjike, shok dhe hidrops fetal. Sasi të pakta gjaku mund të pakësojnë rezervat e hekurit tek fëmija dhe mund të favorizojnë zhvillimin e mëvonshëm të anemisë tek këta fëmijë.

b. Rritja. Në mungesë të ndonjë sëmundje kërkesat për hekur tek një adult mashkull janë në përgjithësi të vogla (0.5-1 mg/ditë). Në fëmijëri deri në adoleshencë për shkak të rritjes së shpejtë të indeve kërkesat për hekur janë më të mëdha. Këto kërkesa janë shumë të rritura në vitin e parë të jetës. Pesha e trupit dhe masa e gjakut trefishohen, ndërsa përqëndrimi i Hb qarkulluese dyfishohet.

Akoma më të mëdha janë kërkesat tek fëmijët prematurë dhe tek ata të lindur në kufijtë e poshtëm të normës. Një fëmijë prematurë me peshë 1.5 kg, në fund të vitit të parë ka gjashtëfishuar peshën dhe masën e gjakut, ndërsa përqëndrimi i Hb qarkulluese trefishohet. Një fëmijë i lindur në kohë ka nevojë për 135-200 mg hekur gjatë vitit të parë, ndërsa një fëmijë prematurë ka nevojë deri në 350 mg hekur. Pas moshës 1 vjeç (deri në moshën 12 vjeç) nevojat për hekur janë më të vogla se dhe shkalla e rritjes nuk është aq e madhe san ë vitin e parë të jetës.

Për të siguruar një bilanc pozitiv të hekurit duhet 0.2-0.3 mg/ditë. Nga mosha 11-14 vjeç duhet një sasi më e madhe hekuri për të siguruar një balanc pozitiv të tij (0.5 mg/ditë tek femrat fhe 0.6 mg/ditë tek meshkujt). Nga fundi i kësaj periudhe tek femrat fillojnë menstruacionet dhe nevojat për hekur rriten për tu barazuar me ato të meshkujve. Tek i porsalinduri hekuri rezervë është 75 mg/kg (nga nëna), 6 muaj është 50 mg/kg (nga qumështi i nënës dhe ushqimet), pastaj 30 mg/kg.

c. Dieta. Depozitat e hekurit tek fëmija i porsalindur mund të harxhohen për një periudhë 2-6 muaj për shkak të rritjes së shpejtë. Në kët periudhë një fëmijë i lindur në normë mund të absorbojë 0.4-0.6 mg/ditë nga dieta. Për të arritur këtë nivel absorbimi duhet që marrja e hekurit të bëhet në dozën 1 mg/kg/ditë për fëmijët e lindur në normë dhe 2 mg/kg/ditë për fëmijët e lindur prematurë, me një dozë maksimale ditore prej 15 mg hekur. Këto sasi hekuri nuk mund të arrihen pa u përdorur hekur suplementar tek ushqimet.

Nga viti i parë deri në moshën 6 vjeç sasia e hekurit rekomandohet15 mg/ditë, nga mosha 6 vjeç deri në moshën 11 vjeç rekomandohet 10 mg/ditë dhe gjatë pubertetit 18 mg/ditë. Qumështi i nënës dhe i lopës kanë sasi të paktë hekuri (rreth 1 mg/litër). Qumështi i nënës është më i vlefshëm. 49% e hekurit që gjendet në qumështin e nënës absorbohet, në krahasim me 10% të hekurit në qumështin e fëmijës. Fëmijët që marrin qumështin e nënës në 6 muajt e parë të jetës kanë një nivel ferritinemie (depove të hekurit) më të lartë se ata që ushqehen me qumështin e lopës dhe rrjedhimisht mundësia për zhvillimin e anemisë është më e vogël.

Aktualisht përdoren qumësht për fëmijët që përmbajnë hekur shtesë. Disa nga këto qumështe përmbajnë 10-12 mg/litër ferri sulfat që thithet deri në masën 4 %. Cerealet me shtesa hekuri janë një burim tjetër për marrjen e hekurit. Këto përmbajnë 0.45 mg/gr hekur që thithet në masën 45. 3-6 lugë gjëlle me të tilla çereali sigurojnë 3-6 mg hekur dhe dy marrje të tilla në ditë do të sigurojnë nevojat ditore për hekur tek shumica e fëmijëve.

Varësia e fëmijës ndaj qumështit të lopës pa supplement hekuri është një shkak tjetër i defiçitit të hekurit. Jo vetëm se qumështi i lopës është i varfër me hekur, por ai mund të shkaktojë humbje gastrintestinale të gjakut. Disa nëna e lejojnë fëmijën ta përdorin shishen e qumështit si një lodër dhe qetësues dhe fëmijët bëhen të varur (milkoholics). Tek fëmijët që kanë depozita të hekurit të pakësuar dhe marrin një dietë jo adekuate zhvillojnë anemi ferriprive nga defiçiti i hekurit.

d. Humbjet e gjakut gjatë fëmijërisë. Humbjet okulte të gjakut (të padukshme, pa një lesion anatomik të dukshëm) janë verejtur tek një sërë fëmijë që zhvillojnë anemi ferriprive. Proçesi është i lidhur me një prekje difuze të zorrëve, me enteropati me humbje proteinash dhe me pakësim të thithjes të disa substancave ushqimore. Hipoproteinemia dhe hipokupremia (për shkak të pakësimit të cedruloplazminës) shfaqen. Më vonë shfaqet dhe anemia ferriprive. Akoma nuk dihet nëse ky sindrom intestinal është shkak apo pasojë e defiçitit të hekurit.

Mendohet se shkak i enteropatisë është hipersensitiviteti ndaj një proteine që shkatëdrohet nga nxehtësia, të qumështit të lopës. Sasia ditore e humbjes së gjakut është 1-4 ml kur përdoret qumësht i freskët lope dhe këto anomaly eleminohen kur përdoret qumësht lope i trajtuar me nxehtësi ose kur përdoren formula (qumësht të përpunuar) që përmbajnë sojë. Tek fëmijët që përdorin qumësht lope të freskët deri në moshën 2 vjeç anemia ferriprive zhvillohet më shpesh.

Në disa raste anemia ferriprive është çrregullimi i parë me prekjen intestinale si një fenomen i dytë. Mendohet se defiçiti i hekurit është përgjegjës për defekte në mekanizmat imun lokal (ka një pakësim të IgA në kavitetin e traktit intestinal). Është parë që tek folikujt limfatik të mukozës intestinale ka pakësim të mitozave, ashtu si ka pakësim të mitozave në kriptet intestinale. Plotësimi i depove të hekurit i eleminon këto anomalitete. Tek fëmijët një shkak për humbjen e gjakut është dhe divertikuli i Meckel.

(Vijon ne artikull pasardhes)

Artikull nga Dr. Sotiraq Lako
Hematolog
Spitali Amerikan