Dita ndërkombëtare e sëmundjeve të rralla/ Testet gjenetike dhe këshillimi gjenetik në sëmundjet e rralla gjenetike

Sëmundjet e rralla janë realisht jo të rralla. Megjithëse individualisht karakterizohen nga një prevalencë e ulët, numri i tyre rezulton në një komunitet të prekur prej 30 milion personash vetëm në Europë, duke paraqitur prioritet në shëndetin publik.

Përkufizimi ndryshon në vende të ndryshme, por në Europë një sëmundje quhet e rrallë kur prek 1 në 2000 persona. Shumë sëmundje quhen “të rralla” thjesht sepse ato janë jo të zakonshme. Njihen rreth 7000 sëmundje gjenetike të rralla (5000 prej tyre ultra të rralla), të cilave i shtohen rreth 300 tumore të rralla, por sëmundje të tjera të rralla vazhdojnë të përshkruhen në literaturën mjekësore, duke tërhequr vëmendjen e mjekut klinicist në diagnozën e tyre. Ato janë shpesh kronike dhe progresive dhe mbi 50% e tyre shfaqen në lindje ose në fëmijërine e hershme.

80%-90% e sëmundjeve të rralla kane origjinë gjenetike, pjesa tjetër kanë si shkak infeksione, alergji dhe shkaqe ambientale. Sëmundjet e rralla gjenetike janë kryesisht si rezultat i mutacioneve gjenike në qelizat e njeriut, por njihen dhe mbi 100 sindrome për shkak të ndryshimeve kromozomike. Referuar OMIM (katalogu botëror i sëmundjeve dhe gjeneve humane) e Orphanet (portali i references për informacionin mbi sëmundjet e rralla dhe medikamentet për këto sëmundje) 99% e sëmundjeve gjenike dhe kromozomike konsiderohen sëmundje gjenetike të rralla.

Të thuash sëmundje e rrallë do te thote diagnozë. Me përdorimin e testeve gjenetike arrihet një diagnozë e hershme, e rëndësishme për menaxhimin e duhur të pacientit dhe depistim familjar në formë kaskade ose teste të diagnozës së paralindjes.

Përdorimi i teknikave të sekuencimit të gjeneratës së dytë (‘Next Generation Sequencing, – NGS) ka një impakt të jashtëzakonshëm në diagnozën e sëmundjeve të rralla duke rritur dhe mundësinë e gjetjes së terapive të reja (fibroza kistike, talasemia, atrofia muskulare spinale).
Testi NGS karakterizohet nga dise tipe, kryerja e të cilave rekomandohet sipas indikacioneve përkatëse.
1.‘Whole Exome Sequencing’ (WES), sekuencimi i zonave proteine koduese të gjenomës për të kërkuar mutacionet gjenike në sëmundjet gjenetike me bazë molekulare të panjohur. Megjithatë diagnoza gjenetike nuk garantohet në të gjitha rastet me WES. Kufizimet përfshijnë sëmundje që shkaktohen nga mutacione të cilat nuk ndodhin në zonat koduese, sëmundje që shkaktohen nga mikrodelecione ose mikrodyfishime kromozomike të cilat identifikohen me metodën Array CGH (hibridizimi gjenomik i krahasuar mbi array), etj.
2. ‘Disease‐targeted gene panels’, sekuencimi i regjioneve koduese të gjeneve që njihen si përgjegjës të sëmundjes së dyshuar klinikisht.
3. ‘Whole Genome Sequencing, (WGS), sekuencimi i zonave koduese dhe jokoduese të ADN-së gjenomike, duke përfshirë së bashku ADN-në e bërthamës dhe atë mitokondriale, por që në nivelin diagnostik paraqet vështirësi interpretimi.
EuroGentest dhe Shoqata Europiane e Gjenetikes Humane rekomandojnë konsultën gjenetike përpara dhe pas kryerjes së testit NGS për interpretimin dhe komunikimin e rezultatit pacientit e familjarëve të tij, si dhe analizën e të dhënave molekulare dhe ruajtjen e tyre.

Me vendosjen e diagnozës gjenetike në sëmundjet e rralla trajtimi i të sëmurëve bëhet në mënyrë më të informuar, bazuar në prognozën e mundshme të rastit (5% e sëmundjeve të rralla kanë mjekim, por 70% e tyre ka trajtim me efikasitet të ndryshëm).

Teknologjitë e redaktimit të gjenomit gjatë viteve të fundit janë një mjet i shpejtë dhe efektiv për të manipuluar saktësisht gjenomin në vende të veçanta dhe sistemi CRISPR/Cas9 (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats/Cas9) po përdoret në fushën e kërkimit biomjekësor. Ky sistem ka përparësi në drejtim të aplikimit klinik për të trajtuar sëmundjet gjenetike si Distrofia muskulare Duchenne, Hemofilia, β-Talasemia, Fibroza cistike etj., madje në disa raste ka demonstruar rezultate klinike premtuese, por ende mbeten shumë sfida.

Për familjet me histori të një sëmundje të rrallë gjenetike ose kur zbulohen anomali të reja nga depistimi, diagnoza e paralindjes u jep prindërve të ardhshëm dhe klinicistëve informacionin që u nevojitet për të zgjedhur kujdesin më të mirë para lindjes dhe pas lindjes. Diagnoza përfundimtare e paralindjes, që konfirmon një sëmundje gjenetike me saktësi 100% mbështetet në teknikat invazive që mbartin një rrezik të vogël aborti, si marrja e kampioneve të vileve koriale (CVS) ose amniocenteza (analiza e lëngut amniotik). Amniocenteza është teknika më e përshtatshme për testet citogjenetike (kariotipi fetal), ndërsa vilocenteza për të kryer diagnozën molekulare të sëmundjeve njegjenike.
Kolegji Amerikan i Obstetër – Gjinekologëve (ACOG) rekomandon Array CGH si test diagnostik të linjës së parë tek nënat shtatzënë që i nënshtrohen metodave invazive në rastet kur dyshohet për anomali kongenitale të fetusit. Interpretimi i këtyre rezultateve kërkon këshillim gjenetik profesional, vecanërisht në rastet pozitive për mikrodelecione/mikrodyfishime për shkak të vështirësisë në parashikimin e shenjave klinike në të ardhmen.

Sot, përparimet në diagnostikimin molekular ofrojnë teste depistimi joinvazive për zbulimin e sëmundjeve të rralla nga ADN-ja fetale e lirë që izolohet nga gjaku i nënës (Noninvasive prenatal screening – NIPS). Megjithëse kombinimi i teknikave të sekuencimit të gjeneratës së dytë NGS me bioinformatikën e përparuar po përmirëson saktësinë e diagnozës së NIPS, testet e depistimit që tregojnë një probabilitet të rritur për sëmundje (kryesisht kromozomike) janë teste parashikuese, por jo diagnostikuese.

Zëvendësimi i testeve invazive me teste joinvazive është një nga sfidat më të mëdha në diagnozën e paralindjes.

Shërbimi Universitar i Laboratorit te Gjenetikës, është shërbim unik në vendin tonë që funksionon si shërbim mjekësor pranë QSUNT dhe si njësi didaktike në nivel universitar e pasuniversitar pranë Fakultetit të Mjekësisë në sektorët e Konsultores gjenetike, Laboratorit të Citogjenetikës dhe Laboratorit të Biologjisë molekulare. Prej pothuajse 10 vitesh ky shërbim përfaqëson Shqipërinë në Shoqatën Europiane të Gjenetikes Humane (ESHG) dhe Bordin Europian të Gjenetikës Mjekësore (EBMG).

Konsultorja gjenetike në Shërbimin e Laboratorit të Gjenetikës është e vetmja strukturë në vendin tonë ku kryhet konsulta gjenetike dhe këshillim gjenetik profesional për sëmundjet gjenetike në moshën e të porsalindurit, pediatrike dhe moshën e të rriturit. Pacientet janë të hospitalizuar në QSUNT në të gjitha specialitetet klinike, pacientë të spitaleve të tjera universitare dhe pacientë ambulatorë. Të gjitha rastet e konsultuara janë të kartelizuara duke shërbyer në vite për këshillimin gjenetik të familjeve të pacienteve me sëmundje gjenetike. Diagnoza gjenetike përcaktohet në bazë të anamnezës klinike, vizitës mjekësore, manifestimeve klinike të pacientit, konsultave me specialistë të sektorëve të ndryshëm, ekzaminimeve imazherike, biokimike, etj., dhe kryerjes së ekzaminimeve gjenetike të indikuara sipas rastit dhe interpretimit të mëtejshëm të rezultatit.

Konsultorja gjenetike ofron një shërbim të kualifikuar të konsultës gjenetike:

1. Para konceptimit (sëmundje gjenetike të dyshuara ose të diagnostikuara tek ciftet apo familjarët e tyre, njëri ose të dy pjestarët e ciftit bartës të shëndoshë të një sëmundje gjenetike, aborte të përsëritura, infertilitet, etj).
2. Para lindjes (gjatë shtatzënisë konstatohen tek fetusi, nëna, ose familjarë të tjerë kondita që ekspozojnë fetusin në një rrezik të rritur për sëmundje te lindura). Indikacionet e diagnozës së paralindjes janë keqformime fetale, anomali kromozomike, ndryshime të markatorëve ekografikë e biokimikë, mosha e avancuar amtare, sëmundje gjenetike të njeri nga prindët ose familjarët, njëri ose të dy prindët bartës të shëndoshë, aborte të përsëritura, etj).
3. Pas lindjes (gjenetika pediatrike dhe gjenetika në moshën e të rriturit në lidhje me sëmundje njëgjenike të panjohura dhe/ose me fillim të vonshëm).

4. Konsulta gjenetike përpara dhe pas kryerjes së testeve gjenetike.
Cdo test gjenetik para dhe pas lindjes paraprihet nga konsulta gjenetike për të përcaktuar tipin e testit, informuar pacientin e familjarët për teknikën e ekzaminimit dhe limitet e saj. Pas testeve gjenetike konsulta kryhet për interpretimin e rezultateve (përcaktimi i korrelacioneve ndërmjet mutacionit dhe shenjave klinike, variacioneve patogjene dhe jopatogjene të ADN-së, patologji që shkaktohen nga gjene që nuk janë të dokumentuara në literaturë, etj) si dhe për këshillimin gjenetik, ku të sëmurët ose të afërmit e tyre në risk për të patur pasardhës me sëmundje gjenetike informohen për diagnozën gjenetike, prognozën, mënyrën e tejçimit, rrezikun për të shfaqur ose tejçuar sëmundjen si dhe mundësitë e trajtimit dhe parandalimit.

Sipas guidelines ndërkombëtare si mjeku gjenetist klinik dhe këshilluesi gjenetik ofrojne këshillim gjenetik, por ka dallim ndërmjet tyre. Mjeku gjenetist klinik është mjek i specializuar në gjenetikë mjekësore dhe është i përfshirë në diagnozën klinike, njeh teknikat laboratorike, rekomandon tipin e testit që duhet të kryhet, interpreton rezultatet për pacientin si dhe të gjithë familjen dhe realizon këshillimin gjenetik.

Këshilluesi gjenetik ka background të ndryshëm si infermieri, biologji ose psikologji, por duhet të ketë edukim dhe eksperiencë në gjenetikë mjekësore dhe këshillim gjenetik. Këshilluesi gjenetik merr historinë familjare, vlerëson mënyrën e tejcimit, informon dhe i përgatit pacientët dhe familjet e tyre për testet gjenetike (të përcaktuara nga mjeku gjenetist) dhe ofron suport emocional për ta.
Laboratori i Citogjenetikës është i vetmi i llojit të tij në vendin tone. Në këtë laborator kryhen teste citogjenetike si procedurë rutinë për të diagnostikuar anomalitë kromozomike numerike (Trizomia 21, 13, 18, Sindromi Turner, Klinefelter), anomalitë kromozomike strukturore, ambiguitetet seksuale, sindromet e paqëndrueshmërisë kromozomike, anomalitë kromozomike në hemopatite malinje si dhe në rastet e aborteve të përsëritura e infertilitetit. Në laboratorin e Citogjenetikës janë realizuar për herë të parë në Shqipëri studimet për format citogjenetike të Trizomise 21, format citogjenetike të anomalive të kromozomeve seksuale ndryshimet citogjenetike Aneminë Fanconi e sindromën Bloom, si dhe janë identifikuar anomali kromozomike të rralla si delecioni 7q21-q22.2, trizomia 13q3, kromozomi 18 unazor, trizomia 8 (forma mozaike), etj.

Aplikimi i teknikave të Citogjenetikës molekulare ka rritur në mënyrë të ndjeshme mundësitë diagnostike. Në pjesën më të madhe të sëmundjeve gjenomike defekti gjenetik nuk përcaktohet me testin kromozomik. Sipas rekomandimeve të Kolegjit Amerikan të Gjenetikës Mjekësore (ACMG, 2010), përdorimi i Array CGH si test diagnostik i linjës se parë ka bërë të mundur identifikimin e anomalive kromozomike submikroskopike, si mikrodelecionet e mikrodyfishimet dhe vënien e diagnozës gjenetike në pacientët e moshës pediatrike me prapambetje të zhvillimit/prapambetje mendore, crregullime të spektrit autik, anomali kongenitale multiple, anomali kardiake, dismorfi faciale, si dhe këshillimin gjenetik të familjeve të tyre.

Nga viti 2012, në bashkëpunim me laboratorë të specializuar jashtë vendit për kryerjen e testit Array CGH, janë diagnostikuar sëmundje gjenomike të rralla nga mikrodelecionet kromozomike si sindromi DiGeorge/Velocardiofacial, Prader–Willi/Angelman, Williams, Opitz GBBB, tipi I, etj.

Në laboratoret e Biologjisë molekulare testet e gjenetikës molekulare për diagnozën e sëmundjeve gjenike janë të shumta dhe varen nga tipi i mutacionit që kërkohet dhe numri i gjeneve që mund të shkaktojnë sëmundjen. Në 10 vitet e fundit, në bashkëpunim me laboratorë të specializuar jashtë vendit nëpërmjet analizës molekulare të ADN-së (përfshirë dhe ‘Whole Exome Sequencing’) janë diagnostikuar sëmundje të rralla njëgjenike si Hialinoza infantile sistemike, Mukopolisaharidoza tip VI, Distrofi neuroaksonale infantile, Amauroza kongenitale Leber, Sindromi Saethre-Chotzen, Waardenburg tipi IV, Pseudoakondroplazia, etj.

Duke u bazuar në disa punime të mëparshme dhe nga studimet tona janë identifikuar 13 mutacione përgjegjëse të β-talasemisë në popullatën shqiptare, nga të cilat mutacionet IVS I-110, kodon 39, IVS I-6, IVS I-1, kodon 44 përbëjne 92% të aleleve të β-talasemisë.

Të gjitha rastet dhe studimet janë të publikuara në revista shkencore ndërkombëtare dhe paraqitur në konferencat europiane të gjenetikës humane dhe sëmundjeve të rralla. Sot shërbimi ka mbi 130 publikime shkencore dhe cdo vit publikohen tre-kater artikuj shkencorë dhe referime shkencore, duke renditur të dhënat shqiptare krahas atyre ndërkombëtare dhe duke kontribuar në database-t e të dhënave klinike dhe gjenetike molekulare të sëmundjeve të rralla. Një numër i konsiderueshëm i këtyre artikujve janë të pasqyruar në PubMed dhe publikimi “Homozygous Alpha-Sarcoglycan Mutation in Two Albanian Siblings with Muscular Dystrophy” është cituar në OMIM (OMIM #608099 – Muscular dystrophy, limb-girdle, type2D; LGMD2D).

Shërbimi Universitar i Laboratorit të Gjenetikës ka një bashkëpunim të ngushtë në vite me Shërbimin e Neonatologjisë, Pediatrisë së Specialiteteve I e II, Onkohematologjisë pediatrike, Qendrën e Hemoglobinopative, Reanimacionit pediatrik, Kardiopediatrisë, etj, dhe Shërbimin e Neurologjisë, Dermatologjisë, Nefrologjisë, Endokrinologjisë, Hematologjisë në QSUNT si dhe spitalet universitare të Obstetrikë-Gjinekologjisë.

Nga analiza e të dhënave dhe studimeve tona për sëmundjet gjenetike në popullatën shqiptare dhe bashkepunimit me shërbimet e tjera janë përcaktuar dhe prioritetet në projektet shumë të afërta të zhvillimit të shërbimit si:
• diagnostikimi molekular i sëmundjeve gjenetike me shpeshtësi më të lartë dhe të përafërt me popullatat e tjera mesdhetare e europiane si β-talasemia dhe fibroza kistike, distrofia muskulare Duchenne/Becker, etj.
• diagnostikimi i sëmundjeve gjenomike nga mikrodelecionet dhe mikrodyfishimet dhe anomalive kromozomike strukturore të rralla
• ekzaminime të citogjenetikës molekulare dhe gjenetikës molekulare për përcaktimin e diagnozës, prognozës dhe monitorimin e pergjigjes terapeutike në hemopatitë malinje.
Realizimi i këtyre objektivave do t’i shërbejë pacientëve dhe familjeve të tyre për percaktimin e diagnozës, prognozës, mundësisë së trajtimit dhe parandalimit të semundjeve gjenetike, do të krijojë mundësinë e hartimit të programeve të depistimit në popullatë dhe familjet me risk si dhe do të jetë bazë e kërkimit shkencor.

Prof. Dr. Anila Babameto – Laku
Shefe e Shërbimit të Laboratorit të Gjenetikës
Qendra Spitalore Universitare “Nënë Tereza”
Fakulteti i Mjekësisë